Causa 8.950/08 – “B., D. c/ Galeno Argentina s/ sumarisimo” – CNCIV Y COMFED – SALA II – 16/08/2011
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA. MENOR DISCAPACITADO –que padece un trastorno generalizado del desarrollo–. Empresa de medicina prepaga. SOLICITUD DE COBERTURA DE TRATAMIENTO DE PSICOPEDAGOGÍA, HIDROTERAPIA Y TRANSPORTE ESPECIAL. Ley 24901. Sistema de prestaciones básicas –atención integral a favor de las personas con discapacidad–. Derecho al disfrute del más alto nivel de salud posible. ADMISIÓN DEL RECLAMO
“En la ley 24.901 se instituyó “un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos” (art. 1°); y se estableció, además, que las obras sociales tienen a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en ella que necesiten sus afiliados con discapacidad, mediante servicios propios o contratados, los que serán evaluados previamente de acuerdo a los criterios definidos y preestablecidos en la reglamentación (arts. 2 y 6 de la ley 24.901).”
“Las necesidades y requerimientos de una persona con discapacidad, en lo que se refiere al contenido de la cobertura a recibir, deben ser necesariamente determinados a través de la intervención de un equipo interdisciplinario que efectúe la evaluación y orientación correspondientes (arts. 11 y 12 de la ley 24.901).”
“Es obligación ineludible de la demandada notificar concretamente a la peticionara que para obtener el reconocimiento de la cobertura requerida deben ser previamente cumplimentadas, “por medio de equipos interdisciplinarios capacitados a tales efectos, [las] acciones de evaluación y orientación individual, familiar y grupal” (arts. 11 y 39 de la ley 24.901)… La respuesta brindada por la empresa de medicina prepaga al pedido expreso de la madre del menor, no cumple satisfactoriamente dicha obligación, dado que sus términos no tienen la claridad suficiente a fin de lograr una comunicación efectiva del mensaje y, de ese modo, lograr una comprensión diáfana por parte de la peticionaria.”
“La información que de forma directa o indirecta, pero siempre de manera cierta y objetiva, ha de llegar a los consumidores y usuarios debe ser eficaz, en cuanto ha de ser útil para el mejor aprovechamiento de la cosa o servicio, y para la salud y seguridad de los consumidores y usuarios (conf. Navarro Munera, en Bercovitz Rodríguez Cano - Salas Hernández [coords.], “Comentarios a la ley general para la defensa de los consumidores y usuarios”, p. 91 –citado por Farina, Juan M., “Defensa del consumidor y del usuario. Comentario exegético de la ley 24.240 y del decreto reglamentario 1798/94", 3a ed. act. y ampl., p. 154–).”
“Toda vez que se encuentran fuera de discusión en autos las necesidades terapéuticas del menor de 12 años y discapacitado –padece trastorno generalizado del desarrollo–, y que él tiene derecho “al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud” (art. 24, inc. 1, de la Convención sobre los derechos del niño), el recurso interpuesto debe prosperar.”
“Las necesidades y requerimientos de una persona con discapacidad, en lo que se refiere al contenido de la cobertura a recibir, deben ser necesariamente determinados a través de la intervención de un equipo interdisciplinario que efectúe la evaluación y orientación correspondientes (arts. 11 y 12 de la ley 24.901).”
“Es obligación ineludible de la demandada notificar concretamente a la peticionara que para obtener el reconocimiento de la cobertura requerida deben ser previamente cumplimentadas, “por medio de equipos interdisciplinarios capacitados a tales efectos, [las] acciones de evaluación y orientación individual, familiar y grupal” (arts. 11 y 39 de la ley 24.901)… La respuesta brindada por la empresa de medicina prepaga al pedido expreso de la madre del menor, no cumple satisfactoriamente dicha obligación, dado que sus términos no tienen la claridad suficiente a fin de lograr una comunicación efectiva del mensaje y, de ese modo, lograr una comprensión diáfana por parte de la peticionaria.”
“La información que de forma directa o indirecta, pero siempre de manera cierta y objetiva, ha de llegar a los consumidores y usuarios debe ser eficaz, en cuanto ha de ser útil para el mejor aprovechamiento de la cosa o servicio, y para la salud y seguridad de los consumidores y usuarios (conf. Navarro Munera, en Bercovitz Rodríguez Cano - Salas Hernández [coords.], “Comentarios a la ley general para la defensa de los consumidores y usuarios”, p. 91 –citado por Farina, Juan M., “Defensa del consumidor y del usuario. Comentario exegético de la ley 24.240 y del decreto reglamentario 1798/94", 3a ed. act. y ampl., p. 154–).”
“Toda vez que se encuentran fuera de discusión en autos las necesidades terapéuticas del menor de 12 años y discapacitado –padece trastorno generalizado del desarrollo–, y que él tiene derecho “al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud” (art. 24, inc. 1, de la Convención sobre los derechos del niño), el recurso interpuesto debe prosperar.”
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